Dit transitievoorstel richt zich specifiek op thuiswonende ouderen van 70 jaar en ouder met een verhoogd risico op functieverlies. Dit voorstel beoogt daarnaast ook bij te dragen aan een in de gewenste verbeterde afstemming van zorg & welzijn zowel binnen de 1e lijn als tussen de 1e en 2e lijn. Dit wil de KOZ bereiken door:
1. Het ontwikkelen van een screeningsinstrument (ISAR-PC) om patiënten van 70 jaar en ouder met een verhoogd risico op functieverlies vroegtijdig te herkennen.
2. Het aanbieden van preventieve multidisciplinaire interventies aan deze hoogrisico groep. Deze integrale interventie, is gebaseerd op de belangrijkste elementen van disease- en casemanagement, waarbij coördinatie van zorg door de praktijkverpleegkundige een belangrijke rol speelt.
3. Het ontwikkelen van een toolkit die naast het screeningsinstrument ook meetinstrumenten bevat om veel voorkomende problemen bij ouderen systematisch in kaart te brengen. Verder bevat de toolkit effectief gebleken interventies om de geriatrische problemen doeltreffend te benaderen.
4. De invoering van een multidisciplinair zorgdossier voor ouderen met een hoog risico op functieverlies.
In het eerste deel van het transitie-experiment wordt het screeningsinstrument aangepast voor gebruik in de eerste lijn. Dit wordt onderzocht bij zeven huisartspraktijken in de regio Amsterdam. In het tweede deel van het transitie-experiment worden de ouderen met een verhoogd risico op functieverlies opgespoord met de ISAR-PC screeningstest. De hoogrisico ouderen krijgen een uitgebreid geriatrisch onderzoek, gevolgd door een multidisciplinaire interventie gebaseerd op een zorgbehandelplan en zorgcoördinatie door de praktijkverpleegkundige. Dit onderzoek wordt uitgevoerd bij negentien huisartsenpraktijken in de regio Noord-kennemerland en bij huisartsen in IJmuiden. Daarnaast worden deelstudies uitgevoerd in de regio Amsterdam Zuidoost en Amsterdam Noord.
