We onderzoeken of een transmurale interventie leidt tot meer functiebehoud en zelfstandigheid van ouderen na ontslag uit het ziekenhuis. Het gaat om geïntegreerde zorg door een wijkverpleegkundig die tot ver over de muren van het ziekenhuis reikt. Het onderzoek vindt plaats in 3 ziekenhuizen en met thuiszorgorganisaties en huisartsenpraktijken in het werkgebied rond de 3 ziekenhuizen. Het effect van de geintergreerde nazorg wordt getest in een Randomized Clinical Trial, wat betekent dat de helft van de ouderen wel de nazorg ontvangen en de andere helft op de gebruikelijke manier uit het ziekenhuis wordt ontslagen.
Doelgroep
Acuut opgenomen patiënten van 65 jaar en ouder met een verhoogde kans op functieverlies, vastgesteld met de Identifications of Seniors at Risk-Hospitalized patients (ISAR-HP), op afdelingen inwendige geneeskunde in 3 ziekenhuizen in Nederland.
