Alle ouderen krijgen tijdens ziekenhuisopname zorg volgens het DEFENCE-zorgmodel. Dit zorgmodel bestaat uit 3 stappen; 1) screenen op verhoogd risico op functieverlies met de ISAR-HP, 2) een geriatrisch assessment bij ouderen met een verhoogd risico op functieverlies 3) gevolgd door een multidisciplinaire interventie op basis van het zorg-behandelplan. Voor ziekenhuisontslag worden ouderen gerandomiseerd. De ouderen in de interventiegroep krijgen een transitiecoach toegewezen, een HBO-opgeleide wijkverpleegkundige, die de oudere nog tijdens ziekenhuisopname bezoekt en vervolgens nog 5 keer na ziekenhuisontslag.
Het tweede bezoek vindt plaats 2 dagen na ziekenhuisontslag en focust zich dan op de medicatie en ingezette zorg. Het zorg-behandelplan wordt in de thuissituatie voortgezet. De wijkverpleegkundige heeft laagdrempelig contact met de huisarts.
