Minimale interventies

Ouderen met een lichte of beginnende angststoornis kunnen in de eerste lijn behandeld worden met minimale interventies zoals psycho-educatie, activering, tegengaan van vermijding, bewust afleiding zoeken op momenten van angst, slaaphygiënische adviezen, zelfhulp en stoppen met gebruik van alcohol en benzodiazepinen. Zelfhulp en informatie kan door de oudere het beste gekregen worden via de Angst Dwang & Fobie Stichting Bedoeling van deze interventies is dat de oudere meer controle krijgt over de angstsymptomen en dat onderhoudende factoren als vermijdingsgedrag en middelengebruik worden uitgeschakeld.

Het is belangrijk patiënten goed uit te leggen waarom angstremmende middelen zoals alcohol en benzodiazepinen na verloop van tijd juist angst veroorzaken door gewenning en onthoudingsverschijnselen, met name ’s ochtends vlak na het ontwaken.

Bij onvoldoende effect van de minimale interventies binnen 3 maanden kan vervolgens bij een lichte tot matige angststoornis cognitieve gedragstherapie (CGT) of medicatie worden overwogen, afhankelijk van de voorkeur van de patiënt, de beschikbaarheid van therapievormen en de geschiktheid van de patiënt voor medicatie of psychotherapie. Medicatie en CGT zijn bij de oudere met een angststoornis waarschijnlijk ongeveer even effectief. Volgens een meta-analyse uit 2007 is medicatie bij ouderen mogelijk zelfs iets effectiever dan CGT.

Psychotherapie (CGT)
CGT is de best werkzame psychotherapeutische behandeling bij jongvolwassenen en ouderen met een angststoornis en heeft de voorkeur boven andere vormen van psychotherapie zoals ondersteunende psychotherapie of ontspanningsoefeningen. Het is belangrijk de oudere uit te leggen dat CGT het karakter heeft van een training of een cursus en dat het geen therapie is waarin ze uitgebreid over gevoelens hoeven te praten. Gezien het feit dat de oudere tijdens CGT dagelijks zal moeten gaan oefenen met het doorbreken van vermijding, is het van belang mantelzorg vroegtijdig te betrekken.

In de volgende gevallen is CGT geen goede optie en heeft medicatie de voorkeur:

• Voorkeur van patiënt voor medicatie;
• Onvoldoende motivatie voor CGT;
• Niet beschikbaar zijn van erkende cognitieve gedragstherapeut;
• Taalbarrière;
• Beperkte mantelzorg;
• Ernstige immobiliteit door lichamelijke beperkingen;
• Ernstige cognitieve beperkingen;
• Gebruik van alcohol of benzodiazepinen (CGT onwerkzaam).

Ook indien CGT niet effectief is geweest gedurende tenminste 14 wekelijkse sessies moet daarna worden overgegaan tot medicamenteuze behandeling.

CGT kan goed gecombineerd worden met farmacotherapie. Er zijn zelfs aanwijzingen dat het effect van CGT groter is en er minder drop-out is tijdens CGT wanneer eerst medicamenteus is behandeld. Van belang bij dergelijke combinatietherapie is eerst tenminste 4 weken te wachten tot er respons optreedt op medicatie alvorens met CGT te starten.

Medicatie
Serotonine heropname remmers (SSRI) zijn op basis van beperkt aanwezig onderzoek bij ouderen met een angststoornis waarschijnlijk even effectief als bij jongvolwassenen, maar de kans op bijwerkingen en intoxicaties is groter. Ook effectief zijn de serotonine-noradrenaline heropname remmers (SNRI) zoals venlafaxine en de tricyclische antidepressiva (TCA), zoals clomipramine, maar vanwege de cardiovasculaire bijwerkingen zijn deze middelen tweede keuze. Veel uitleg over bijwerkingen voor de start met medicatie en begeleiding tijdens de eerste weken is belangrijk, omdat de bijwerkingen in het begin veel op angstklachten lijken en de patiënt meestal zal ervaren dat de klachten eerst alleen maar verergeren.

Medicatie angststoornissen in de eerste lijn:

Medicatie angststoornissen in de tweede lijn

Keuzevolgorde:

• Stap 1) Citalopram, sertraline of venlafaxine (6 weken)
• Stap 2) Ander middel uit Citalopram, sertraline of venlafaxine (6 weken)
• Stap 3) TCA (clomipramine)

OCS=obsessieve-compulsieve stoornis Bij de oudere patiënt wordt in het algemeen een behandelduur van 4-6 weken aangehouden alvorens enig effect gemerkt kan worden van de medicamenteuze therapie.

Naast de behandeling van de angstige patiënt, dient er ook aandacht te zijn voor de partner of mantelzorger, omdat een angstige patiënt een zware belasting voor de omgeving kan betekenen en de omgeving een belangrijke rol kan spelen in het doorbreken van vermijding.

Inschakelen van GGZ

Verwijs naar psycholoog voor CGT:

• Als in overleg met de patiënt primair voor deze behandeling wordt gekozen;
• Bij onacceptabele bijwerkingen van antidepressiva;
• Bij onvoldoende effect van antidepressiva.

Verwijs naar een psychiater:

• Bij onvoldoende effect van begeleiding en behandeling door de huisarts;
• Bij persoonlijkheidsstoornissen die het herstel belemmeren.
• Bij ernstige afhankelijkheid van benzodiazepinen of alcohol (verslavingspsychiater)

Conditie vervolgen

Elke oudere met een angststoornis die start met behandeling, medicamenteus of niet-medicamenteus, wordt voor het starten en tijdens de behandeling aanvankelijk wekelijks-tweewekelijks gezien, later kan de frequentie verlaagd worden tot minimaal elke drie maanden een evaluatie.

Voortzetten van de medicamenteuze behandeling na herstel van een eerste depressieve episode is geïndiceerd gedurende minimaal één jaar. Indien na 1 jaar voor afbouw van medicatie wordt gekozen is het van belang dit langzaam te doen en de eerste 6 maanden mogelijke terugval goed te monitoren.

Houd bij de afbouw van medicatie rekening met onttrekkingsverschijnselen die exact op angstverschijnselen kunnen lijken, maar binnen 2 weken over moeten gaan. Bij ouderen met een recidiverende angststoornis is jaren-levenslange onderhoudsbehandeling geïndiceerd, afhankelijk van factoren als ernst, duur, bijwerkingen en wens van de patiënt.