De contactfrequentie is afhankelijk van de mate van lijdensdruk en het disfunctioneren, en van de behoefte van de patiënt en diens vermogen om op tijd hulp in te roepen. De hulpverlener stelt zich actief op als de patiënt de ernst van de situatie niet voldoende overziet en geneigd is zich terug te trekken.

De patiënt wordt aangeraden sleutelfiguren in de omgeving in te lichten. Bij een verhoogd suïciderisico kan de hulpverlener, in overleg met de patiënt, zelf de sleutelfiguren in de omgeving inlichten, met als doel extra steun te bieden. Desgewenst worden de partner en de gezinsleden bij de begeleiding betrokken (NHG standaard, Trimbos instituut).

Ouderen met een lichte-matige depressie kunnen in de eerste lijn behandeld worden met minimale interventies zoals bibliotherapie (Trimbos), zelfmanagement (al dan niet via internet), steunende gesprekken, bewegingstherapie, leefstijladviezen (oa. alcohol matigen, regelmatig leefpatroon) en bijvoorbeeld mindfulness of de cursus ‘In de put, uit de put’ (via de GGZ).

Bedoeling van deze interventies is dat de oudere meer zicht op en controle over zijn stemming krijgt en dat mogelijkheden worden geboden voor herstel.

Bij onvoldoende effect kan daarna bij een lichte tot matige depressieve stoornis psychotherapie of een antidepressivum worden overwogen, afhankelijk van de voorkeur van de patiënt en de beschikbaarheid van therapievormen.

In een systematische review bleek dat de meeste ouderen de voorkeur geven aan psychotherapie boven medicamenteuze behandeling (Gum et al., 2006;  Van Schaik et al., 2004). Antidepressiva zijn even effectief bij ouderen als bij jonger volwassenen, ook in de aanwezigheid van somatische comorbiditeit.

Antidepressiva zijn geïndiceerd bij ouderen met een ernstige depressie, vooral als er sprake is van vitale/melancholische of van psychotische kenmerken (vitale kenmerken: interesseverlies, gebrek aan eetlust, gewichtsverlies, gebrek aan gevoel, schuldgevoelens, dagschommelingen in somberheid).

Medicamenteuze behandeling depressie

De beslissing om bij een depressieve stoornis antidepressiva voor te schrijven, is afhankelijk van de mate en duur van de lijdensdruk en de voorkeur van de patiënt.

Bij depressieve klachten, waarbij niet aan de criteria voor een depressieve stoornis wordt voldaan, worden antidepressiva niet aangeraden omdat hiervan geen relevante effecten te verwachten zijn.

Naarmate de symptomen langer duren en de lijdensdruk en het disfunctioneren ernstiger zijn, overweegt de huisarts eerder een behandeling met een antidepressivum. Bij dysthymie kan eventueel een proefbehandeling worden overwogen bij onvoldoende effect van begeleiding of niet-medicamenteuze behandelingen.

Indien een behandeling met antidepressiva wordt gestart, kan de huisarts kiezen voor een tricyclisch antidepressivum (TCA) of een specifieke serotonine heropnameremmer (SSRI). De verschillende TCA’s en SSRI’s zijn in de huisartsenpopulatie ongeveer even effectief.

De keuze wordt in overleg met de patiënt bepaald en hangt af van de volgende factoren:

• Aanwezigheid van (relatieve) contra-indicaties en comorbiditeit. Na een recent hartinfarct, bij hartfalen, hartritmestoornissen, bemoeilijkte mictie (urineretentie) en onbehandeld glaucoom gaat de voorkeur uit naar een SSRI.
  • Een TCA heeft de voorkeur bij extrapiramidale verschijnselen (ziekte van Parkinson) en bij een noodzakelijke combinatie met NSAID’s (in verband met aanwijzingen voor een verhoogd risico op maag-darmbloedingen bij SSRI-gebruik) of antipsychotica (in verband met de kans op het zogenoemde serotoninesyndroom).
• Potentiële bijwerkingen en eerdere ervaringen. Bijwerkingen die vaker voorkomen bij TCA’s dan bij SSRI’s, zijn duizeligheid, obstipatie, droge mond, wazig zien en transpireren. Bij SSRI’s worden misselijkheid, diarree, angst, agitatie of nervositeit, slapeloosheid en hoofdpijn vaker gemeld. De voorkeur van de patiënt en eerdere ervaringen met een middel kunnen doorslaggevend zijn.
• Prijs. TCA’s zijn gemiddeld aanzienlijk goedkoper dan SSRI’s.

Eerste voorschrift antidepressivum

Bij een TCA gaat de voorkeur uit naar amitriptyline, imipramine of nortriptyline, omdat met deze middelen de meeste ervaring is opgedaan. Clomipramine is iets duurder en uitsluitend eerste keus als de depressieve stoornis gepaard gaat met angst (zie de NHG-Standaard Angststoornissen). Start met 75 mg voor het slapen gaan. In twee weken tijd wordt de dosering per twee tot drie dagen met 25 mg geleidelijk verhoogd tot 150 mg voor het slapen gaan.

Bij ouderen wordt gestart met 25 mg per dag en wordt de dosering geleidelijk opgehoogd tot 75 mg.

Bij een SSRI gaat de voorkeur uit naar fluvoxamine, paroxetine en sertraline, omdat met deze middelen de meeste ervaring is opgedaan. Van fluvoxamine is de dosering 100 mg ‘s avonds, van paroxetine 20 mg ‘s morgens en van sertraline 50 mg ‘s morgens of ‘s avonds. Een stapsgewijze opbouw naar deze doseringen is niet nodig.

De huisarts legt uit dat het effect op de stemming pas na twee tot vier weken merkbaar is en dat eventuele bijwerkingen voorafgaan aan het beoogde effect. Daarom is een goede motivatie van de patiënt van groot belang om de therapietrouw te waarborgen. Een aantal bijwerkingen, zoals het sederende effect, neemt doorgaans geleidelijk af of er treedt gewenning op.

Vervolgbeleid bij gebruik van antidepressiva

Na vier tot zes weken wordt het effect van de medicatie en de eventuele bijwerkingen geëvalueerd. Bij voldoende respons (afname van depressieve symptomen) en geen of acceptabele bijwerkingen wordt de medicatie in principe zes maanden voortgezet.

Daarna wordt de medicatie gedurende een periode van vier weken geleidelijk uitgeslopen ter voorkoming van hevige onttrekkingsverschijnselen. Na herstel is een actieve controle niet nodig. Wel blijft de huisarts alert op signalen die kunnen wijzen op een recidief (zie Richtlijnen diagnostiek). De patiënt wordt geadviseerd in een vroeg stadium contact op te nemen als de symptomen terugkomen.

Bij onvoldoende respons wordt de dosering verhoogd tot er effect optreedt, mits de bijwerkingen acceptabel zijn. Bij TCA-gebruik wordt de dosis telkens met 25 mg per twee tot drie dagen, of wekelijks met 50 mg verhoogd, eventueel tot een maximum van 300 mg per dag.

Bij SSRI-gebruik wordt een tablet gelijk aan de startdosering toegevoegd, waarna opnieuw na vier tot zes weken wordt geëvalueerd; zo nodig wordt de dosis nogmaals verhoogd. De maximale dagdosering van fluvoxamine is 300 mg, van paroxetine 60 mg en van sertraline 200 mg.

Bij geen respons of onacceptabele bijwerkingen (of intolerantie) wordt de medicatie uitgeslopen en wordt in overleg met de patiënt eventueel gekozen voor een ander antidepressivum. Het is aan te bevelen in dat geval een middel uit een andere groep te kiezen (dus een SSRI in plaats van een TCA of omgekeerd). Indien er wederom geen respons of onacceptabele bijwerkingen optreden, wordt de medicatie uitgeslopen of wordt overleg gepleegd met een psychiater.

Bij een depressie met ernstige agitatie, angst(stoornis) of slapeloosheid kan de huisarts, in afwachting van het effect van een antidepressivum, gedurende twee tot maximaal zes weken een anxiolyticum of een hypnoticum toevoegen (zie de NHG-Standaard Angststoornissen en de NHG-Standaard Slapeloosheid en slaapmiddelen).

Bij een recidiverende of chronische depressie kan de huisarts bij onvoldoende effect van niet-medicamenteuze behandelingen, een onderhoudsbehandeling gedurende één tot vijf jaar met antidepressiva overwegen.

Incidenteel, bijvoorbeeld bij aanhoudende recidiverende klachten na afbouw of staken van de antidepressiva, kan de medicatie langer worden voortgezet.

Inschakelen van GGZ:
Verwijs voor psychologische interventie of psychotherapie:

• als in overleg met de patiënt primair voor deze behandeling wordt gekozen;
• bij onvoldoende effect van begeleiding en behandeling door de huisarts;
• bij onacceptabele bijwerkingen van antidepressiva;
• bij ernstige psychosociale problemen;
• bij persoonlijkheidsstoornissen die het herstel belemmeren.

Verwijs naar een psychiater:

• bij ernstig sociaal disfunctioneren, ondanks begeleiding en ingestelde behandeling;
• bij een sterk verhoogd suïciderisico;
• bij een bipolaire of psychotische depressie.

Naaste de behandeling van de depressieve patiënt, dient er ook aandacht te zijn voor de partner of mantelzorger, omdat een depressieve patiënt een zware belasting voor de omgeving kan betekenen.

Conditie vervolgen

Elke oudere met een angststoornis die start met behandeling, medicamenteus of niet-medicamenteus, wordt voor het starten en tijdens de behandeling aanvankelijk wekelijks-tweewekelijks gezien, later kan de frequentie verlaagd worden tot minimaal elke drie maanden een evaluatie.

Voortzetten van de medicamenteuze behandeling na herstel van een eerste depressieve episode is geïndiceerd gedurende minimaal één jaar. Indien na 1 jaar voor afbouw van medicatie wordt gekozen is het van belang dit langzaam te doen en de eerste 6 maanden mogelijke terugval goed te monitoren.

Houdt bij de afbouw van medicatie rekening met onttrekkingsverschijnselen die exact op angstverschijnselen kunnen lijken, maar binnen 2 weken over moeten gaan. Bij ouderen met een recidiverende angststoornis is jaren-levenslange onderhoudsbehandeling geïndiceerd, afhankelijk van factoren als ernst, duur, bijwerkingen en wens van de patiënt.