De behandeling van de slikstoornissen vraagt om individuele maatregelen die erop gericht zijn de patiënt vanaf de eerste dag optimaal te voeden.( Richtlijn NVN CBO 2008) Het is een multidisciplinaire verantwoordelijkheid waarbij de verschillende disciplines vanaf de eerste dag moeten samenwerken. In veel ziekenhuizen is de deskundigheid van de verschillende disciplines gebundeld in een slikteam waarin de logopedist, radioloog, gastro-enteroloog, diëtist en KNO-arts samenwerken. De onderlinge afstemming van de samenwerking arts, verpleegkundige, logopedist en diëtist gebeurt op basis van deskundigheid en beschikbaarheid. Vermeld slikproblemen in de zorgstatus. Formuleer voor elke patiënt met slikstoornissen een apart zorgprobleem, met daarbij de individuele afspraken voor deze patiënt.
Individuele maatregelen voor de patiënt
a. Logopedische interventies In het behandelplan worden keuzes gemaakt
• symptomatische behandeling: in deze behandeling worden alleen preventieve maatregelen genomen ter compensatie van de slikproblemen en preventieve maatregelen gericht op het voorkomen van aspiratiepneumonie, dehydratie en achteruitgang van de conditie van de patiënt. Deze maatregelen omvatten de richtlijnen voor aanpassing van de consistentie van het voedsel en aanvullende maatregelen over houding van de patiënt tijdens de voeding en het gebruik van hulpmiddelen.
• functionele behandeling: individuele training. Training is niet voor elke patiënt geschikt. Patiënten moeten instructies kunnen op volgen en het trainen mag niet te vermoeiend zijn omdat er ook slikstoornissen zijn die toenemen met de vermoeidheid, bijvoorbeeld bij Myasthenia Gravis.
b. Screenen op ondervoeding en uitdroging Elke patiënt met een slikstoornis heeft risico op ondervoeding, dus vraag bij elke patiënt met een slikstoornis een diëtist in consult.
• Wanneer de slikstoornissen nog niet aangetoond zijn: meet het risico op ondervoeding met de SNAQ-score. Wanneer de patiënt risico op ondervoeding (snaq-score 2 of 3) heeft neem dan contact op met de diëtist. (VMS Praktijkgids Kwetsbare ouderen, 2009)
• Gewichtscontrole: controleer bij eerste contact met de patiënt het gewicht en de lengte en weeg vervolgens in de acute fase elke week de patiënt, in een stabiele situatie één keer per maand.
• Vochtbalans: hou bij elke patiënt met een slikstoornis in de acute fase een vochtbalans bij om informatie te verkrijgen over de intake en de uitscheiding van de patiënt, zodat eventuele ondervoeding tijdig wordt onderkend.
• Let op tekenen van uitdroging: geef eventuele sufheid en verwardheid door aan de behandelend arts.
• Controleer daarnaast zo nodig de bloedwaarden van de patiënt op tekenen van dehydratie. Bloeduitslagen alleen (natrium/ureum en creatinine) geven onvoldoende informatie over dehydratie, omdat ze teveel fluctueren bij individuele patiënten. De diëtist bepaalt de caloriebehoefte van de patiënt. De grenswaarden van de intake liggen tussen de 25-30 kilocalorieën per kilogram lichaamsgewicht. Voor de eiwitbehoefte wordt 1,0 gram per kilogram lichaamsgewicht aangehouden. Bij patiënten met overgewicht wordt uitgegaan van het ideale gewicht. Bij patiënten met ondergewicht wordt uitgegaan van het huidige gewicht, omdat deze patiënten meer eiwitten niet kunnen verwerken. Bij patiënten met metabole stress bijvoorbeeld tengevolge van een longontsteking, decubitus en sepsis ligt de caloriebehoefte tussen de 30-35 kilocalorieën per kilogram lichaamsgewicht. Voor de eiwitbehoefte wordt bij metabole stress 1,5 gram per kilogram lichaamsgewicht aangehouden. Wanneer de patiënt niet aan zijn voedingsbehoefte kan voldoen wordt de diëtist in consult gevraagd voor het samenstellen van een energieverrijkt dieet.
c. Aangepaste consistentie voeding en dranken
Patiënten met slikstoornissen kunnen tijdelijk aangepaste voeding nodig hebben. De logopedist bepaalt welk dieet de patiënt nodig heeft (dik vloeibaar, half gepureerd, gepureerd, brood zonder korst, brood met korst, normale consistentie), of de drank voor de patiënt verdikt moeten worden, en of aanvullende drinkvoeding gewenst is. De voedingsintake van de patiënt met een dik-vloeibaar dieet wordt bij voorkeur gecombineerd met energieverrijkt dieet. Hiervoor wordt de diëtist in consult gevraagd. Aan te raden: voedsel van gelijke dikte (zoals pap, aardappelpuree, gebonden en gezeefde soep) Af te raden: voedingsproducten met verschillende consistenties (soep met balletjes, yoghurt met fruit) Dun vloeibaar: bij patiënten met een minder beweeglijke tong en zachte gehemelte, voedsel waar pitten schilletjes of taaie gedeelten in zitten, droog of kruimelig voedsel. Melkproducten en zure producten kunnen de slijmproductie verhogen. Andere producten kunnen juist slijmoplossend werken. Een diëtist kan de juiste producten adviseren.
d. De houding tijdens de maaltijd
Een goede houding tijdens het eten en drinken kan verslikken voorkomen.
Vóór het eten:
1. Zorg dat het eten en drinken in alle rust gebeurt, zodat de patiënt zich kan concentreren.
2. Laat de patiënt goed rechtop zitten, steun zonodig het hoofd, zodat het niet achterover hangt.
3. Wanneer de patiënt een gebitsprothese gebruikt: plak deze dan zonodig vast met kleefpasta.
Tijdens het eten:
4. Zorg dat je het eten recht van voren aanbiedt, zodat de patiënt zijn hoofd niet hoeft te draaien. Laat de patiënt goed van zijn lepel afhappen, haal dus ook de lepel recht uit zijn mond en schraap niet af langs de bovenlip.
5. Wanneer de patiënt zelf drinkt, laat hem dit dan slok voor slok doen en vooral in een rustig tempo.
6. Zorg dat je zelf ook pas de volgende hap aanbiedt als de vorige volledig doorgeslikt is.
7. De happen moeten niet te groot zijn.
8. Wanneer de patiënt zich toch verslikt, wacht dan met de volgende hap tot de hoestprikkel weg is. Wanneer de patiënt zich een tweede keer verslikt stop dan met eten geven.
9. Wanneer de stem borrelig klinkt, vraag dan een keer extra te slikken zonder eten. Stop met eten geven en vraag de logopedist in consult.
Na het eten:
10. Let op voedselresten die zijn achtergebleven in de wangzak, verwijderen deze zo nodig met een gaasje.
11. Poets het gebit.
12. Laat de patiënt nog even rechtop zitten om de passage van voedsel naar de maag te bevorderen en reflux te voorkomen.
e. Mondverzorging
Mondverzorging is belangrijk om infecties in de mond te voorkomen. Infecties in de mond maken het eten moeilijker. Patiënten met een slechte mondverzorging hebben, wanneer zij aspireren, een verhoogd risico op een longontsteking. Het is daarom belangrijk na elke maaltijd de mond van de patiënt te verzorgen; achtergebleven voedselresten in de wangzakken worden door de verpleegkundige verwijderd met een gaasje. Het gebit en de tong wordt gepoetst. Bij xerostomie de mond bevochtigen met een speeksel substituut. Deze substituut in ieder geval ook voor de maaltijd gebruiken. De mondverzorging is bij patiënten die niet eten of een dik-vloeibare maaltijd krijgen extra belangrijk omdat bacteriën zich makkelijk kunnen handhaven in de mond door de verminderde beweeglijkheid van de tong. De mondverzorging gebeurt volgens de protocollen van de instellingen. Nadere details voor mondverzorging bij patiënten met orale mucositis: zie Richtlijn orale mucositis bij patiënten met kanker 2005 en bij zorgafhankelijke cliënten in verpleeghuizen: zie Richtlijn Mondverzorging (NVVA) of bij de Toolkit mondhygiene elders op deze site.
f. Hulpmiddelen voor het eten
De ergotherapeut kan adviseren bij het gebruik van hulpmiddelen. Denk hierbij aan het gebruik van aangepast bestek, borden en aangepaste bekers die het makkelijker maken te eten en te drinken. Niet elke beker is geschikt voor het gebruik bij slikproblemen. Neem daarom voor advies contact op met een ergotherapeut of logopedist.
g. Medicijninname
Patiënten kunnen zich verslikken in grote pillen, ook kunnen de pillen pijn geven bij het slikken. Overleg met de apotheek of de medicijnen in een andere vorm, eventueel vloeibaar of gemalen, toegediend kunnen worden.
h. Eerste hulp bij verslikken
Wanneer een patiënt zich ondanks alle preventieve maatregelen toch verslikt neemt de verpleegkundige de volgende maatregelen: )
Bij het verslikken in dunne dranken:
• de patiënt zo mogelijk helpen met ophoesten; geef de patiënt instructies om op te hoesten,
• wanneer ophoesten niet lukt en de patiënt benauwd wordt de keelholte en de longen van de patiënt uitzuigen met een dikke sonde,
• zo nodig zuurstof geven 5 liter in overleg met de arts en de saturatie controleren; het dalen van de saturatie kan een aanwijzing zijn voor het ontwikkelen van een pneumonie.(Smith e.a. 2000)
Bij het verslikken in vast voedsel:
• de mond- en keelholte schoonmaken,
• eventueel kunstgebit verwijderen,
• zo snel mogelijk de Heimlichmanoeuvre toepassen.
• lepelen: het hoofd opzij draaien en met een of twee vingers proberen het voedsel te verwijderen. Als dit geen effect heeft zal de patiënt verslappen.
• opnieuw de Heimlichmanoeuvre toepassen.
• lepelen: het hoofd opzij draaien en met een of twee vingers proberen het voedsel te verwijderen.
Wanneer de Heimlichmanoeuvre niet werkt kan een tracheotomie noodzakelijk zijn. Praktische tips voor een tracheotomie staan in de Richtlijn Slikproblemen (NVVA). Hiervoor kan een spoedopname in het ziekenhuis noodzakelijk zijn.
Een tracheotomie is een ingrijpende maatregel, die mogelijk niet in elke setting mogelijk of gewenst is. Bij patiënten met een neuro-degeneratieve aandoening met langdurige progressieve slikklachten is het beleid afhankelijk van de fase van behandeling, curatief of palliatief. Overleg bij een patiënt met slikproblemen vóóraf of een dergelijke ingrijpende maatregel gewenst. Is het niet gewenst dan zal zonder een tracheotomie de patiënt overlijden. De behandeling moet dan gericht zijn op het bestrijden van benauwdheid en het bewusteloos raken van de patiënt.
i. Sondevoeding
Patiënten waarbij orale intake niet wenselijk of mogelijk is krijgen sondevoeding, aangevuld met water. Het type sondevoeding is afhankelijk van de energiebehoefte ( normaal / laag / hoog), de eiwitbehoefte (eiwitverrijkt, eiwitbeperkt), de vochtbehoefte (zn. geconcentreerde sondevoeding), zn. op basis van soja bij koemelkallergie. Gebruik een opbouwschema en observeer op reacties op het toedienen van de sondevoeding (diarree, retentie, aspiratie). In eerste instantie wordt de sondevoeding gegeven via een maagsonde. Bij ernstige slikstoornissen, waarbij de verwachting is dat de slikstoornissen langer zullen duren of progressief zijn, wordt geadviseerd binnen 14 dagen een PEG (percutane endoscopische gastrostomie) te plaatsen.(Richtlijn NVN CBO 2008, NVVH)
Let bij de keuze voor een maagsonde op de contra-indicates voor een neussonde en een PEG-sonde. Contra-indicaties voor een neussonde: oesofagusstenose, oesofagusvarices (portale hypertensie), fracturen in de schedelbasis, stollingsstoornissen, slikproblemen en aspiratie veroorzaakt door het gebruik van de sonde. Contra-indicaties voor een PEG-sonde zijn: peritoneale dialyse, sepsis, ernstige ascites, portale hypertensie, stollingstoornissen, ventriculoperitoneale drain, peritonitis, ziekte van Crohn, eerdere abdominale chirurgie (relatief) oesofagusstenose (relatief), zeer ernstige ondervoeding waarbij verwacht wordt dat de noodzakelijke fistelvorming niet tot stand komt. (NVVA)
j. Parenterale voeding
Wanneer sondevoeding geen optie is kan parenterale voeding soms geïndiceerd zijn wanneer de verwachting is dat de parenterale voeding voor een langere periode, langer dan 10 dagen noodzakelijk is. De risico’s van parenterale voeding (complicaties bij het inbrengen van de katheter en infectie van de katheter) moeten dan wel opwegen tegen de te verwachten baten. Parenterale voeding wordt dan ook niet aanbevolen bij patiënten in de palliatieve fase en in de thuissituatie met een levensverwachting van minder dan 6 maanden. In verband met recente incidenten bij het verkeerd plaatsen van de sonde is het LEVV in 2010 gestart met het ontwikkelen van een richtlijn ‘Inbrengen maagsonde en toedienen sondevoeding’,. Deze richtlijn moet eind 2010 voltooid zijn. Voor sondevoeding en parenterale voeding in de thuissituatie bestaat een aparte richtlijn met daarin eisen aan de organisatie, zorgproces, en hulpmiddelen.
k. Observeren van de ademhaling
Veranderingen in het ademhalingspatroon en daling van de saturatie kunnen een aanwijzing zijn dat er sprake is van aspireren. De verpleegkundige observeert de ademhaling van de patiënt en geeft veranderingen in het ademhalingspatroon en daling van de saturatie door aan de behandelend arts.
l. Begeleiding van patiënt en familie
Slikstoornissen zijn ingrijpend voor zowel de patiënt als de familie. Informeer daarom zowel de patiënt als de familie over de slikproblemen. Overleg regelmatig met de patiënt en de familie over het beleid dat gevolgd gaat worden en stel in overleg met de patiënt behandeldoelen op. Deze zijn afhankelijk van de aard en de ernst van de slikproblemen, de onderliggende oorzaak, de voedingstoestand van de patiënt en de kans op herstel. Interventies op afdelingsniveau De multidisciplinaire behandeling van slikproblemen vraagt om duidelijke afbakening van verantwoordelijkheden.
Realiseer daarom op de afdeling:
– een multidisciplinair protocol voor slikproblemen
– afspraken ten aanzien van verslikken
– maak de slikfunctie onderdeel van het behandelplan
– bespreek slikincidenten in multidisciplinaire incidentenbesprekingen
– geef regelmatige scholing in samenwerking met de logopedist over slikken en maak samen de slikprotocollen welke onderdeel worden van het verplichte inwerkpakket van de medewerkers
Evaluatie
Op patiëntenniveau
Het omgaan met slikstoornissen wordt geëvalueerd met behulp van de volgende gegevens:
• ervaringen en wensen van de patiënt, wensen van de familie, is er sprake van verzet tegen de behandeling
• gegevens over de voedingstoestand en vochthuishouding op basis van de vochtbalans, het gewicht en laboratoriumuitslagen
• het voorkomen van slikaccidenten
Overleg is noodzakelijk om op de hoogte te zijn van de wensen van de patiënt en te weten in hoeverre de patiënt wil en kan meewerken aan zijn behandeling. Dit betekent dat wanneer een patiënt wilsonbekwaam is (bijv. comateuze patiënten) of wanneer een patiënt een ernstige afasie heeft artsen, verpleegkundigen en logopedisten in overleg gaan met de familie of de vertegenwoordiger van de familie. Zij worden betrokken bij het bepalen van de behandeldoelen en het gekozen voedingsbeleid. Slikstoornissen zijn ingrijpend voor de patiënt en voor de familie. Daar wordt rekening mee gehouden. De psychosociale gevolgen zijn groot. Eten is een belangrijke sociale activiteit. Het niet meer zelfstandig kunnen eten, het knoeien met eten en speekselvloed kunnen belangrijke consequenties hebben in het participeren in familierelaties en sociale relaties. Het gebruik van een sonde kan weerstand oproepen bij de patiënt en de familie. Beiden kunnen moeite hebben om de algehele achteruitgang te accepteren. Het voeden van de patiënt met gebruik van een sonde kan levensverlengend zijn, terwijl de patiënt er misschien de voorkeur aan geeft in deze omstandigheden niet verder te leven. Deze ethische aspecten van de voeding zijn belangrijk in de evaluatie en het eventueel bijstellen van de behandeling van de slikstoornissen.
Op afdelingsniveau: het gebruik van structuur- proces – en uitkomstindicatoren
Structuurindicatoren:
Geven informatie over de organisatiestructuur en de zorg die geleverd moet worden
1. Het multidisciplinair protocol Slikproblemen is direct beschikbaar voor alle medewerkers.
2. Het multidisciplinair protocol Verslikken is direct beschikbaar voor alle medewerkers.
3. De slikfunctie is als vast item in het behandelplan opgenomen.
4. De afdeling geeft regelmatig en gestructureerde scholing ten aanzien van dit onderwerp in samenwerking met de logopedist.
Procesindicatoren worden gebruikt om stappen tijdens de behandeling van de patiënt te volgen.
5. Is in het behandelplan expliciet (dat wil zeggen op schrift gesteld) aandacht gegeven aan mogelijke slikproblemen?
6. Heeft de arts zelf onderzoek gedaan bij (vermoeden van) slikproblematiek (en de logopedist geconsulteerd- toevoeging auteur)?
7. Is voldoende uitgebreid onderzoek gedaan naar de oorzaak (zie medisch dossier)?
8. Is bij geconstateerde slikproblematiek de uitgangssituatie van de bewoners in objectieve termen vastgesteld zoals gewicht en vochtinname (zie zorgdossier)?
9. Zijn andere disciplines (logopedie, diëtetiek) bij het slikprobleem betrokken (zie behandelplan)?
10. Zijn er expliciete (dat wil zeggen op schrift gestelde) afspraken gemaakt over behandeling/ begeleiding (interventie) en evaluatie hiervan (zie medisch dossier/behandelplan)?
11. Is er voldoende effectmeting (gewicht, vochtinname) gedaan bij wijziging van de behandeling (zie zorgdossier)?
12. Is het slikprobleem (met consequenties) door de verpleeghuisarts met bewoner/familie besproken (zie medisch dossier)?
Uitkomstindicatoren geven informatie over de uitkomst van de zorg.
13. Is het aantal gesignaleerde slikproblemen toegenomen?
Eerst 0-meting verrichten (hoeveel bewoners hebben slikproblemen en hoe vaak is dit in het behandelplan vermeld?) Dit geeft het aantal gesignaleerde slikproblemen (zie behandelplan) op een bepaald moment/jaar weer. Daarna elk jaar inventarisatie hoe vaak slikproblemen in het behandelplan vermeld staan.
14. Wat was het effect van de interventie op gewicht en vochtinname (N.B. progressie
aandoening, comorbiditeit en psychische toestand kunnen het effect nadelig beïnvloeden.)
15. Wat is het aantal aspiratiepneumonieen per kalenderjaar (toevoeging auteur).
Bron: Richtlijn Slikproblemen NVVA 2001
