Pijnbestrijding
Osteoporose kan gepaard gaan met pijn. Door osteoporose veroorzaakte pijnen zijn acute pijnen die bijna altijd voorafgaan aan een botbreuk in het middelste en onderste deel van de wervelkolom. Deze plotseling beginnende rugpijn neemt langzaam af, maar kan ook na heling van de breuk overgaan in chronische pijn. Deze pijn ontstaat door vervorming van de wervelkolom, verkeerde en overmatige belasting van het spierstelsel en beschadiging van de wervelgewrichten. De pijn kan tot slapeloosheid, prikkelbaarheid en zelfs depressie leiden, die de pijngewaarwording nog versterken.
Behalve met medicijnen kan pijn worden verlicht door oefentherapie, vooral na een ingezakte rugwervel. Het verbeteren van de houding en het evenwicht staan daarbij centraal. Patiënten kunnen hiervoor terecht bij een fysiotherapeut of een oefentherapeut Cesar of Mensendieck. Voor pijnbestrijding kunnen tevens medicijnen worden voorgeschreven. Bij pijn door osteoporose is een eenvoudige pijnstiller zoals paracetamol vaak voldoende. Als paracetamol onvoldoende resultaat heeft, kan een sterkere pijnstiller worden voorgeschreven (NSAID’s).
Niet-medicamenteuze interventies
Lichaamsbeweging
Bij vrouwen van alle leeftijden heeft lichaamsbeweging een positief effect op de botmassa (niveau 1). Door gebrek aan onderzoek bij volwassen mannen zijn er nauwelijks harde uitspraken te doen over de preventieve waarde van lichaamsbeweging bij mannen. De CBO richtlijn Osteoporose is echter van mening dat de resultaten van onderzoeken bij vrouwen te extrapoleren zijn naar mannen en dat lichaamsbeweging ook bij mannen een positief effect heeft op de botmassa (niveau 4). Er zijn aanwijzingen dat ook op oudere leeftijd (75+) lichaamsbeweging een positief effect heeft op de BMD (niveau 2). Het is echter onzeker of lichaamsbeweging effect heeft op de vermindering van het fractuurrisico (niveau 2). Het meest effectief is lichaamsbeweging met een hoge intensiteit, waarbij het hele lichaamsgewicht wordt verplaatst (zoals traplopen en springen) (niveau 3). Het aantal herhalingen en de te leveren kracht zijn daarbij van groter belang voor de botsterkte dan de intensiviteit van de activiteit.
Het uiteindelijke doel van interventies bij osteoporose is het voorkomen van osteoporostische fracturen. Preventie van het aantal en de ernst van vallen in valgerelateerde blessures lijkt effectief. Uit diverse onderzoeken blijkt dat op hogere leeftijd het voorkomen van vallen (zoals extra aandacht voor onder andere medicatie en woonomgeving) en valgerelateerde factoren (zoals heupprotectoren) effectieve maatregelen zijn om heupfracturen te voorkomen.
Preventie van vallen en valgerelateerde fracturen (zie ook valpreventie, hyperlink) Het verdient aanbeveling om bij patiënten (> 50 jaar) met een fractuur, die zich melden met een val of een valletsel, een nadere evaluatie van het valrisico te verrichten. Dit kan door te vragen naar het aantal valincidenten in het afgelopen jaar (≥ 1x) en, indien dit het geval is, de risicofactoren voor vallen uit te vragen (zie toolkit valpreventie). Valinterventies bij vallers moeten richten op de factoren die uit de valrisico-evaluatie naar voren zijn gekomen. Dit zijn de specifieke maatregelen op maat voor de patiënt (bijvoorbeeld balans- en spierkrachttraining, visusverbetering, medicatieaanpassingen, vitamine D suppletie). Multifactoriële valinterventies kunnen valincidenten voorkomen. Het is echter (nog) niet aangetoond dat preventie van valincidenten ook fracturen kan voorkomen.
Op hogere leeftijd (75+) dienen maatregelen ter preventie van vallen en de gevolgen van vallen (multifactoriële valinterventie) overwogen te worden.
Voeding
Gedurende het hele lichaam heeft het lichaam behoefte aan voldoende calcium, vitamine D en andere mineralen en vitaminen. Als er onvoldoende calcium in het voedsel zit, haalt het lichaam het vitale mineraal uit de botopslag, met als gevolg een jarenlange negatieve botbalans. Daarnaast zijn onevenwichtige diëten en een te hoge consumptie van vet, vlees, zout en cafeïne veroorzaken een hogere calciumuitscheiding en/ of een geringere calciumopname.
Calcium en vitamine D
De aanbevolen calciuminname wordt bepaald door de dagelijkse hoeveelheid die bij gezonde mensen vereist is voor adequate vorming en instandhouding van bot(massa) en ter preventie van botverlies en fracturen. Tijdens de groei is adequate calciuminname nodig voor een optimale ontwikkeling van het skelet: op oudere leeftijd om de verminderde calciumabsorptie te compenseren. Calcium zit vooral in melkproducten en kaas. Bovendien bevatten deze zuivelproducten ook andere voedingsstoffen, zoals melkeiwit, fosfor, vitamine B12, magnesium en vitamine D (volle zuivel) en K (kwark en kaas). In mindere mate zit calcium ook in brood, groente, peulvruchten en noten.
Hoeveel calcium heeft het lichaam nodig?
| Leeftijd | Calcium per dag |
| 19-50 jaar (mannen en vrouwen) | 1000 mg |
| Zwangere vrouwen | 1000 mg |
| Vrouwen die borstvoeding geven | 1100 mg |
| 50+ (mannen en vrouwen) | 1100 mg |
| 70+ (mannen en vrouwen) | 1200 mg |
Calciumrijke producten
| Calciumgehalte per portie | |
| 1 glas (halfvolle) melk (225 ml) | 270 mg |
| 1 glas karnemelk (225 ml) | 260 mg |
| 1 schaaltje yoghurt (150 ml) | 185 mg |
| 1 schaaltje vla (150 ml) | 130 mg |
| 1 schaaltje kwark (150 mg) | 190 mg |
| 1 plak Goudse 48+ kaas (20 gram) | 160 mg |
| 1 snee volkorenbrood (35 mg) | 10 mg |
| 1 opscheplepel gekookte groente (50 mg) | 25 mg |
| 1 opscheplepel bruine bonen (60 gram) | 20 mg |
| 20 gram gemengde noten | 15 mg |
Vitamine D kan via voedsel worden ingenomen, maar kan ook van april tot oktober gevormd worden in onze huis onder invloed van zonlicht (ultraviolette straling). De hoeveelheid vitamine D die in de huid wordt gevormd, is niet alleen afhankelijk van de blootstelling aan zonlicht, maar ook van de huidskleur: in een donkere huid wordt minder vitamine D geproduceerd dan in een lichte huid. Overigens is de vitamine D-productie in de huid bij ouderen ook minder dan bij jongeren. Een ernstig vitamine D-gebrek gaat gepaard met hypocalciemie en kan zich uiten in botpijnen, spierzwakte, waardoor een waggelend looppatroon en spierkrampen kunnen ontstaan. Ook kunnen fracturen ontstaan. Een zeer hoge inname van vitamine D gedurende lange tijd kan leiden tot hypercalciemie en hypercalciurie, waardoor nierstenen en ook vaatverkalkingen kunnen ontstaan. Het niveau van een veilige inname is door de EU bepaald op 2000 IE per dag. Intoxicatie is niet bekend bij doseringen onder 4000 IE per dag. De vitamine D-status wordt bepaald aan de hand van de serum 25-hyfroxyvitamine D-spiegel. De streefwaarde voor serum 25(OH)D is voor volwassenen minimaal 30 nmol/l (12 ng/ml) en voor vrouwen vanaf 50 jaar en mannen vanaf 70 jaar minimaal 50 nmol/l (20 ng/ml)2.
Bij zelfstandig wonende ouderen heeft bijna 50% een vitamine D-tekort18, bij bewoners van verzorgings- en verpleeghuizen ligt dit percentage op 85-90%2. Als algemene maatregel om de vitamine D-status te verbeteren, benadrukt de Gezondheidsraad het belang van dagelijks minstens een kwartier overdag buitenshuis te zijn. De vitamine D-productie in de huid is alleen van april tot oktober relevant. In de winter is men voor vitamine D afhankelijk van de in de zomer opgebouwde lichaamsreserve in combinatie met vitamine D in de voeding (te denken valt aan vette vis en margarine).
De Gezondheidsraadvommissie (2008) vindt het wenselijk dat dagelijks 10 microgram (400 IE) vitamine D extra wordt gebruikt door:
Dagelijks 50 microgram (800 IE) vitamine D extra wordt gebruikt door:
Inname van 400-800 IU vitamine D per dag door ouderen (> 65 jaar), in combinatie met calcium, geeft een relatieve reductie in het optreden van niet-wervelfracturen van 10-20%. Suppletie van calcium reduceert de kans op niet-wervel fracturen, maar het effect is groter in combinatie met vitamine D. Calcium reduceert allen in combinatie met vitamine D het optreden van heupfracturen.
Medicamenteuze interventies
De primaire doelstelling van medische behandeling bij patiënten met een hoog risico op fracturen is de preventie van een eerste of volgende fractuur. Medische behandeling van hoogrisicopatiënten bestaat uit verschillende stappen:
1. risicocommunicatie met de patiënt;
2. leefstijladviezen (roken, alcohol);
3. optimalisatie van calcium- en vitamine D status;
4. valpreventie om het risico van vallen te verminderen;
5. correctie van omkeerbare oorzaken van secundaire osteoporose vóór het starten met osteoporosemedicatie
6. medicatie ter preventie van wervel-, heup- en niet-wervelfracturen.
Bifosfonaten vormen een groep geneesmiddelen die aan het botmineraal hechten en de botafbraak remmen. Door de remming van de botafbraak zal in een later stadium ook de ombouwactiviteit van het bot afnemen. Uiteindelijk is er dan een toename van de BMD, die al na zes maanden gebruik is vast te stellen. Voor het aantonen van effectiviteit van bij de behandeling van osteoporose moet echter een vermindering van het risico op fracturen worden aangetoond. Er zijn ten minste tien bifosfonaten op de markt of nog in klinische ontwikkeling, onder andere clodronaat, etidronaat, tiludronaat, en de stikstofbevattende stoffen alendronaat, ibandronaat, neridronaat, olpadronaat, pamidronaat, risedronaat en zoledronaat. Alendronaat en risedronaat zijn aan te bevelen als eerste keuze medicaties voor preventie van fracturen, op voorwaarde van een creatinine klaring > 30ml/min, juiste inname, goede tolerantie en afwezigheid van contra-indicaties voor orale bifosfonaten. Verschillende ander medicaties dan alendronaat en risedronaat zijn beschikbaar voor fractuurpreventie. Deze medicaties worden als groep beschreven als ‘tweede keuze’ na alendronaat en risedronaat. Bij deze keuze spelen antifractuureffectiviteit, ervaring, bijwerkingen, kosten en gebruiksgemak een rol. Om patiënten en behandelaar te ondersteunen bij deze keuze, is in het kader van de herziene richtlijn Osteoporose een keuzehulp ontwikkeld, die naast het effect op fracturen, ook rekening houdt met bovengenoemde factoren.
Overzicht kenmerken van medicamenten
Aangetoonde fractuurpreventie met hoog bewijs Gebruik Bijwerkingen Zeldzame bijwerkingen wervel niet-wervel heup Bifosfonaten Alendronaat X X X Tabletten dagelijks 10 mg of wekelijks 70 mg Maagdarmklachten (minder bij juiste inname *); hypocalcaemie Atypische femurschacht-fracturen; osteonocrose van de kaak Risedronaat X X X Tabletten dagelijks 5 mg of wekelijks 35 mg Minder dan bij alendronaat Zie alendronaat Ibandronaat X Maandelijks 150 mg tabletten of 3-maandelijks met 15 sec IV injectie Minder dan bij alendronaat Zie alendronaat Zolendronaat X X X Jaarlijks 15 min IV injectie Griepachtige verschijnselen, vooral bij 1e infuus Atriumfibrilleren in 1 studie Andere middelen Raloxifene X Dagelijks 60 mg tabletten Verhoogde kans op diepe venezue trombose Teriparatide (rhPTH-1-34) X X SC 1/d Krampen, hypercalcemie, hypercalciurie en verlies BMD in de bovenarm Parathormoon (rhPTH-1-84) X SC 1/5 Hypercalciemie ? Strontiumranelaat X X 2 g sachet per dag Diaree, dermatits en eczeem Drug Rash with Esosinophilia and Systemic Symptoms Denosumab X X X SC 2/jaar Eczeem SC= subcutaan; IV = intraveneus * tabletten nuchter innemen met een groot glas water, 30 minuten niet eten en niet gaan liggen.
Het verdient aanbeveling om bij postmenopauzale vrouwen met één of meer osteoporotische wervelfracturen of een verhoogd risico en een T-score <-2.5 te starten met een behandeling met een bifosfonaat ter vermindering van het risico op een nieuwe osteoporotische fractuur. Tevens verdient het aanbeveling om bij mannen met ernstige osteoporose (wervelfractuur en een T-score <-2.5) te starten met een behandeling met een bifosfonaat. Er zijn aanwijzingen dat na stoppen van de behandeling met bifosfonaten er weer geleidelijk een verlies van botdichtheid optreedt (niveau 3).
Het is sterk aanbevolen om bij intolerantie voor alendronaat en risedronaat over te schakelen op andere medicatie na overleg met de patiënt, met nadruk op het spectrum van antifractuureffect, gemakfrequentie van toedieningswijze (per os, intraveneus, subcutaan) en veiligheid van andere behandelingen en dient men rekening te houden met de aard van intolerantie en de voorkeur van de patiënt. Het wordt aanbevolen hierbij gebruik te maken van de hiervoor ontwikkelde keuzehulp. Bij het optreden van een wervel- of niet-wervel-fractuur, na één jaar therapie, wordt aanbevolen de patiënt opnieuw te evalueren en na te gaan of moet worden overgeschakeld op andere medicatie of een andere toedieningswijze (subcutaan of intraveneus). Het wordt aanbevolen om overschakeling naar andere medicatie of andere toedieningswijze te overwegen bij:
– intolerantie;
– non-compliance of staken van medicatie;
– optreden van een nieuwe fractuur na één jaar therapie;
– significant botverlies
– botmarkers die wijzen op inefficiëntie of overbehandeling
(botmarkers kunnen nuttig zijn bij twijfel over het effect, inname of veiligheid van resorptieremmers)
Het is sterk aan te bevelen om na vijf jaar therapie met botresorptieremmers na te gaan of de behandeling kan worden gestaakt danwel wordt voortgezet. Geadviseerd wordt een herevaluatie met DEXA en klinische risicofactoren. Het kan zinvol zijn om na vijf jaar behandeling met alendronaat en risedronaat de behandeling te continueren bij hoog risicopatiënten, actieve ziekten bij secundaire osteoporose, glucocorticoïden > 7.5 mg/dag of andere ziekten en medicaties, die gepaard gaan met verhoogde botafbraak en verhoogd fractuurrisico en op verzoek van de patiënt. Het wordt aanbevolen on na enkele (twee tot drie) jaren, na het staken van osteoporosemedicatie of bij het optreden van een fractuur de T-score, VFA, klinische risicofactoren, ziekten en medicaties die bijdragen tot botverlies en frequentie van valincidenten, te herevalueren en therapie te herstarten bij hoogrisico patiënten2.
De belangrijkste bijwerkingen van bifosfonaten zijn irritatie en pijn van maag en slokdarm, misselijkheid, diaree en spierpijnen. Bifosfonaten kunnen, indien de concentratie lokaal hoog is, het slokdarmepitheel beschadigen en leiden tot plaatselijke ulceraties. Om het blijven steken van medicatie in de slokdarm of terugstroming vanuit de maag te voorkomen, mogen patiënten ten minste een halfuur na het innemen niet liggen of diep bukken.
Behalve met calcium en vitamine D, worden combinaties van osteoporosemedicaties afgeraden.
Het uiteindelijke doel van interventies bij osteoporose is het voorkomen van osteoporotische fracturen. Preventie van het aantal en de ernst van vallen in valgerelateerde blessures lijkt effectief. Uit diverse onderzoeken blijkt dat op hogere leeftijd het voorkomen van vallen (zoals extra aandacht voor onder andere medicatie en woonomgeving) en valgerelateerde factoren (zoals heupprotectoren) effectieve maatregelen zijn om heupfracturen te voorkomen.
Vervolgbehandeling
Follow-up tijdens de behandeling is belangrijk om de tolerantie en veiligheid te controleren, de therapietrouw te optimaliseren en te beslissen over verandering in medicatie bij intolerantie of bij het optreden van nieuwe fracturen, en over de duur van de behandeling. Bij de behandeling van osteoporose is de therapietrouw laag. Uit recente Nederlandse gegevens blijkt dat na 1 jaar ongeveer de helft van de patiënten die orale bifosfonaten hebben voorgeschreven gekregen, hiermee gestopt is. Anti-osteoporose medicatie is effectief, maar uiteraard allen wanneer deze medicatie adequaat wordt ingenomen. Niettemin is het verbeteren van de therapietrouw essentieel. De WGBO (http://wetten.overheid.nl/BWBR0007021) verplicht de voorschrijver van medicatie tot een goede risicocommunicatie naar de patiënt. Een dergelijke risicocommunicatie aan het begin van de behandeling en duidelijke afspraken over de follow-up, essentieel zijn om de therapietrouw te verbeteren. Aandachtspunten hierbij kunnen zijn, naast “medische” uitleg, bijvoorkeur mondeling en schriftelijk, betreffende effectiviteit van de medicatie, mogelijke bijwerkingen en afspraken over geplande follow-up en adviezen over hoe te handelen bij onverwachte bijwerkingen en complicaties. Daarnaast zou er aandacht geschonken kunnen worden aan de meer op de patiënt gerichte vragen zoals: past de therapie in het dagritme van de patiënt, is de patiënt in staat consequent aan het innemen van de medicatie te denken, zijn er interacties te verwachten, etc. Hierbij is de verdraagbaarheid van de medicatie van groot belang. Deze follow-up kan uitgevoerd worden door een fractuurverpleegkundige op een osteoporosespreekuur in het ziekenhuis of door andere zorgverleners. Gestructureerde aandacht voor therapietrouw wordt aanbevolen tijdens de gehele duur van de therapie. In een systematische en regelmatige follow-up kan er dan specifieke aandacht worden geschonken aan tolerantie, compliance en kostprijs (tenminste 3 maanden na de start van de therapie en daarna jaarlijks). Bij twijfel omtrent het therapie-effect kan monitoring met een DEXA-meting en botmakers zinvol zijn. Ook is een eenmalige DEXA-meting na 2-3 jaar op verzoek van de patiënt verantwoord.
Aanbevelingen
Disciplines
