Stap 1 – Niet opioïden
Paracetamol
Paracetamol is een pijnstiller met weinig of geen bijwerkingen. Paracetamol wordt daarom aanbevolen als eerste keus. Bij kortdurende pijn kan een tablet van 500 mg paracetamol voldoende zijn. Zo nodig tot 4 maal per dag 1000 mg gedurende hooguit een of twee weken. Indien de pijn langer aanhoudt wordt geadviseerd niet meer dan 4 tot 6 maal per dag 500mg paracetamol in te nemen.
Aanbevelingen voor paracetamol gebruik Adviseer de patiënt het middel op vaste tijden in te nemen gedurende een van tevoren afgesproken periode. Evalueer – bij blijvende klachten – het effect regelmatig, zodat dosering en middel kunnen worden aangepast. De maximale dagdosering voor volwassenen bij aanwezigheid van risicofactoren voor leverschade is lager 1,5 a 2 gram.: afhankelijk van het aantal en de aard van de risicofactoren 1,5 a 2 gram.
Risicofactoren zijn bijvoorbeeld: bestaande leverziekte, nierfunctiestoornis, hoge leeftijd, een genetisch bepaalde lage metabolisatiesnelheid, laag lichaamsgewicht, vasten, slechte voedingstoestand, langdurig meer dan matig alcoholgebruik en gecombineerd gebruik van meerdere pijnstillers.
NSAID’s
NSAID is een afkorting voor de Engelse naam ‘Non Steroid Anti Inflammatory Drug’. De bekendste NSAIDs zijn: Ibuprofen, Naproxen, Diclofenac. NSAIDs zijn pijnstillers met een ontstekingsremmende werking. In tegenstelling tot paracetamol kunnen NSAID’s bijwerkingen geven. Vanwege die bijwerkingen kan het beste met de laagste dosering begonnen worden. NSAIDs kunnen maagklachten geven en de maag en darmen beschadigen. Daarom worden NSAIDs vaak samen met een maagbeschermend middel zoals omeprazol voorgeschreven. NSAIDs gaan vaak niet goed samen met andere medicijnen, aandoeningen of ziekten. Ze hebben bijvoorbeeld ook invloed op de bloedverdunning en op de hart- en bloedvaten. NSAIDs hebben ieder een verschillende dosering:
Verschillende NSAID’s mogen niet gecombineerd worden.
Aanbevelingen voor NSAID-gebruik:
Stap 2 – Opioïden voor matige pijn met middelen uit stap 1
Codeïne Samen met codeïne kan paracetamol sterker werken. Codeïne is een stof die is afgeleid van morfine, maar veel minder sterk werkt. Een vaak voorkomende bijwerking is verstopping van de darm. Geadviseerd wordt om voldoende te drinken en vezelrijk te eten, dat vermindert de kans op verstopping. Sufheid is een mogelijke bijwerking van codeine. Daarom worden activiteiten waarbij oplettendheid nodig is en snel gereageerd moet kunnen worden, zoals auto rijden, afgeraden. Dosering:
Tramadol
Ook tramadol is een morfineachtige stof. Het geeft minder sterke pijnstilling dan morfine en het duurt even voordat het werkt. De pijnstillende werking bouwt in een paar dagen op. Bijwerkingen zoals misselijkheid en duizeligheid treden regelmatig op. Het geeft minder gauw verstopping dan codeïne. Ook tramadol kan sufheid als bijwerking hebben. Daarom wordt het ook hierbij afgeraden om deel te nemen aan activiteiten waarbij oplettendheid nodig is.
Stap 3: Opioïden voor ernstige pijn evt. met middelen uit stap 1
Morfine
Morfine en andere morfineachtige stoffen zoals fentanyl (in de vorm van een pleister) en oxycodon zijn voorbeelden van zeer sterke pijnstillers. Ze worden alleen gebruikt bij heel ernstige pijn en kunnen verslavend werken. Belangrijke bijwerkingen zijn sufheid en ernstige verstopping. Daarom wordt het ook hierbij afgeraden om deel te nemen aan activiteiten waarbij oplettendheid nodig is. Tegelijk met deze pijnstillers wordt een laxeermiddel geadviseerd, zodat de ontlasting gemakkelijker komt. Deze zeer sterke pijnstillers kunnen ook misselijkheid, onrust en verwardheid geven. Door gewenning is het vaak nodig om na verloop van tijd de dosering geleidelijk te verhogen. Door de geleidelijke verhoging heeft de patiënt minder last van bijwerkingen.
Aanbevelingen voor gebruik van opioïden
Pijn educatie programma’s
Zelf management en coping strategieën kunnen bijdragen aan pijn management. Patiënt educatie programma’s bevatten informatie over de fysiologie van pijn, het gebruik van pijn beoordelingsinstrumenten, medicatie en niet medicamenteuze behandelingsstrategieën. Pijn educatie programma’s kunnen voor individuen of voor groepen georganiseerd worden, van belang is dat rekening wordt gehouden met wensen en intelligentie.
Cognitieve gedragstherapie
Onderdeel van cognitieve gedragstherapie is het ontwikkelen van coping strategieën, voor een betere omgang met hulpeloosheid, een lage eigen effectiviteit en catastroferen (steeds terugkerende gedachten over hoe verschrikkelijk de pijn is). Ook afleidingsmethoden worden gebruik bij cognitieve therapie, hierbij wordt gebruikt gemaakt van afleiding door verbeelding, focuspunt, telmethoden. Daarnaast kan bewustwording een onderdeel zijn van de therapie, bijvoorbeeld het verbeteren van de acceptatie van pijn, bijvoorbeeld door meditatie. Gedragstherapie kan de patiënt helpen controle te krijgen over pijn door activiteiten te verdelen, vergroten van de betrokkenheid bij plezierige activiteiten en het gebruik van ontspanningsoefeningen.
Warmte
Warmte is een interventie die verpleegkundigen intuïtief al toepassen. Warmte kan spierontspanning stimuleren en de afvoer van afvalproducten bevorderen. Er kan gebruik gemaakt worden van kruik, “hittepit”, cold-packs opgewarmd in de magnetron of paraffineplakken.
Pas warmte niet toe bij:
Koude
Het gebruik van koude is binnen de verpleging minder bekend. Het wordt eigenlijk alleen gebruikt om zwelling tegen te gaan maar meestal niet als inhibator van pijn, waarschijnlijk gewoon omdat het niet aangenaam is. Het pijninhiberend effect is echter langer dan bij gebruik van warmte.
Pas koude niet toe bij:
TENS (Transcutane Electrical Nerve Stimulation)
De TENS methode wordt meestal aangewend bij chronische pijn en de behandeling wordt opgestart door de fysiotherapeut. TENS kan gebruikt worden voor de bestrijding van postoperatieve pijn. Het geeft wel enige pijnverlichting maar onvoldoende voor een goede pijnstilling. De werking is tweeledig: Pijn wordt “gedempt”. De “gate-control theorie” geeft hier een verklaring voor. Hierbij worden de pijnprikkels op ruggenmergniveau minder doorgegeven naar de hersenen, de plaats waar de pijn ervaren wordt. Daarnaast wordt de synthese van endorfinen gestimuleerd.
Acupunctuur
Acupunctuur kan als additionele pijnstillende therapie worden toegepast. Waarschijnlijk werkt het o.a. door het vrijmaken van endorfinen. De acupunctuur wordt meer gebruikt bij de pijnbestrijding van chronische pijn.
Massage
Massage geeft mogelijk een toename van endorfinen. De meeste massagetechnieken worden toegepast door therapeuten die hier een opleiding voor gevolgd hebben.
Door iedere verpleegkundige uit te voeren zijn de volgende technieken: “zachte pijndemping” Neem een arm van de patiënt. Ondersteun met een hand. Start met de andere hand de massage. Geef met de volle hand een lichte constante druk (moet aangenaam aanvoelen) over een groot oppervlak (de gehele onderarm) van beneden naar boven. Houd huidcontact. Masseer de arm op een ritmische wijze lang en herhaald. Het masseert het prettigst door gebruik te maken van een tussenstof zoals bodylotion of olie. “stevige pijndemping” Neem een plaats waar geen pijn wordt ervaren. Ondersteun de plaats met een hand. Start met de andere hand met de massage. Er wordt stevig gedrukt met de hand over een klein oppervlak. Er wordt geen gebruik gemaakt van een tussenstof. Het tempo is rustig. De duur lang en herhalend.
Voordeel van massage in het algemeen:
Massage is niet bruikbaar:
Stop altijd met masseren als de pijn toeneemt.